Лекарство для медицины
Информационное пространство пестрит мнениями «независимых» экспертов, критикующих реформу, либо сомневающихся в ее реализации. «Зависимые» эксперты уверяют в скором чудесном преображении медицины. Это тоже понятно – им по должности полагается иметь подобное мнение.На местном же уровне наши собеседники, все как один, либо отказались комментировать грядущую реформу, либо высказали свое мнение на условиях анонимности. Публично грешить против истины в угоду системе запорожским медикам не хочется, но и высказывать здоровые сомнения – политически нецелесообразно. А потому мы просто собрали в данном материале мнения относительно реформы, в которых сходится большинство независимых экспертов в Запорожье.
Наследие предков
Вначале – о сути проблемы. Необходимость реформы обусловлена тем, что украинская система здравоохранения осталась практически неизменной с советских времен. В нынешних реалиях – это нездоровое явление. Не с политической, а с экономической точки зрения. По показателям здоровья населения, продолжительности жизни и ряду подобных факторов СССР занимал место в седьмом десятке стран мира. Разумеется, эти показатели формировал целый ряд факторов, но все-таки медицина – не последний из них.Советская система здравоохранения несколько отставала от передовых мировых технологий, отказывалась от них в пользу расширения сети медицинских учреждений. Больницы, поликлиники должны были быть доступными жителям каждого села. Только в СССР мог появиться, например, стационар на тысячу коек в маленьком Токмаке. Чтобы полностью загрузить такое учреждение работой, все население района должно стационарно лечиться несколько раз в году.
Соответствующим образом строилось и финансирование лечебных учреждений в советское время – смета составлялась на определенное количество коек, независимо от уровня заболеваемости населения. То есть больница в шахтерском городке финансировалась так же, как и учреждение с тем же количеством коек где-нибудь на карпатском курорте. Тысячекоечная больница, построенная в Токмаке, финансировалась так же, как аналогичное учреждение в городе с троекратно большим населением.
Конечно, это обобщенное понимание, но с некоторыми оговорками эксперты признают в целом экономическую нецелесообразность советской системы здравоохранения. При отсутствии передовых технологий именно больничный режим являлся основной методикой лечения населения. Отдых, усиленное питание, медицинские процедуры позволяли врачам добиваться выздоровления, ремиссии или определенной стабилизации состояния пациентов даже без передовых технологий.
Сеть лечебных учреждений проникла вглубь страны, но за койками не стоял научный потенциал. Немотивированными оставались и сами медицинские работники – штатное расписание предписывало врачу отработать определенное количество часов за фиксированную зарплату, которая не зависела от быстроты и эффективности лечения.Сегодня проблема заключается в том, что стационарное лечение – дорогостоящее. Если советская система могла позволить себе не считаться с расходами во имя политических целей, то в нынешних реалиях Украина просто не в состоянии содержать сохранившуюся с советских времен громоздкую здравоохранительную машину.
Ветер перемен
Во второй половине 1980-х годов, с началом перестройки и перехода на «хозяйственный расчет», Минздрав СССР разработал иную концепцию развития медицины – с учетом экономической целесообразности, с акцентом на инновационные технологии. Концепция получила название «Новый хозяйственный механизм». Был разработан двухтомник новых методических документов, и в конце 1980-х в Союзе началась определенная реформа медицинской отрасли. Зачастую методом «научного тыка», но все же первые шаги были сделаны.
К сожалению, по вполне понятным причинам, этот эксперимент не завершился. Однако за пару лет был накоплен некоторый хозяйственный и научный опыт, были выявлены ошибки и приоритеты. Но и эти наработки в начале 1990-х годов оказались невостребованными новым государством. Тогдашней правящей элитой было принято политическое решение – сохранить систему здравоохранения в имеющемся виде и сосредоточиться на решении «более насущных» вопросов.
С тех пор в отечественной медицине ничего глобального, по большому счету, не происходило. Появились, правда, в значительной мере на коммерческой основе, более эффективные медикаменты, технологии, оборудование – те же УЗИ и томографы, которых так недоставало советской медицине. Но за это же время окончательно пришло в упадок первичное медицинское звено – районные больницы, инфраструктура скорой помощи, в сельской местности наблюдается кадровая пустыня. Соблюдение баланса между инновационным и хозяйственным развитием медицины должна преследовать своей целью медицинская реформа.
Эксперты назвали следующие ошибки государства, которые призвана исправить реформа:
1. Государство позиционирует себя на стороне производителя медицинских услуг, а не на стороне их потребителя. Фактически государство само предоставляет медицинские услуги, взяло на себя ответственность за их качество, само себя контролирует и рассматривает жалобы на собственные услуги.
2. Государство возложило на медиков хозяйственные задачи – содержание учреждений, поиск внебюджетных источников финансирования, что способствует коррупции в рядах медицинских работников.
3. Законодательная и нормативная база, регулирующие развитие медицины и оказание медицинских услуг, безнадежно устарели.
4. Отсутствие мотивации врачей. Начинающий врач сегодня зачастую получает зарплату до 1000 гривен. А высококвалифицированный специалист – до 2000 гривен. Социальный статус врача искусственно занижен, опущен, уравнен с неквалифицированным рабочим. Врач справедливо чувствует себя униженным. Это провоцирует и коррупцию.
5. Сметный принцип финансирования учреждений. Продолжают финансироваться койки, а не пациенты. В результате, чтобы «выполнить план», лечебные учреждения стремятся заполнять койки больными, лечение которых возможно амбулаторно.
Козел в капусте
Сегодня объемы финансирования украинской медицины составляют приблизительно 3,4% ВВП. В ведущих мировых державах этот показатель колеблется в пределах 6-7%. Однако, по неофициальным данным, вливания в отечественную медицину из внебюджетных источников (платных услуг, благотворительных фондов, страховой медицины) составляют примерно столько же, сколько из бюджета. В результате получаем вполне мировой уровень финансирования. Где же мировые стандарты? Где передовые технологии?
Как уже было сказано, все «проедает» раздутая медицинская инфраструктура. В сложившейся ситуации никакое увеличение финансирования не приведет к повышению уровня медицинского обслуживания населения. Система способна «проесть» все. Либо разворовать, учитывая распространенную порочную практику «откатов». Две основные статьи расходов в медицинском бюджете – это заработная плата и оплата коммерческих услуг и товаров (ремонтно-строительных, закупок медикаментов и оборудования). Именно этим обусловлен высокий уровень коррупции в медицине.Опрошенные нами эксперты уверяют: изобретать велосипед нет необходимости. В развитых странах имеются готовые работающие модели здравоохранения, которые нам остается лишь перенять. В той же Европе процесс реформирования здравоохранения не прекращается никогда. Европейцы перенимают друг у друга апробированный опыт, непрерывно производят улучшения.Что же почти два десятка лет мешает демократической Украине пойти по европейскому пути развития отрасли? Эксперты единодушны – медицинские чиновники, медики, занимающие руководящие посты, бизнес, кормящийся на поставках и обслуживании отрасли, чувствуют себя в отжившей системе комфортно, являются ее адептами. Между тем именно на них в значительной степени возложена задача реформирования медицины.
Не говори «Гоп!»
Первым делом Украине необходимо избавиться от «балласта» – лечебных учреждений, «проедающих» финансирование. В частности, проект медицинской реформы предусматривает отказ приблизительно от двух третей центральных районных больниц. Планируется оставить одну больницу на три района (так называемый «госпитальный округ»). В частности, с 1 января в трех областях Украины стартует экспериментальная программа, предусматривающая ликвидацию ЦРБ.
Это, в свою очередь, позволит освободить значительную часть финансирования, которую следует направить на укрепление первичного звена медицинского обслуживания (например, амбулаторные центры в сельской местности), усиления материально-технической базы скорой помощи в областных глубинках, повышение эффективности стационарного обслуживания в оставшихся ЦРБ. Только тогда первый этап реформы можно будет считать логически завершенным.Однако эксперты опасаются, что данный этап завкончится сразу после закрытия «районок», а сэкономленные деньги останутся в бюджете и будут пущены на «более важные» отрасли. Это чревато тем, что стационарная помощь, особенно в неотложных, ургентных случаях, будет затруднена. Оснащение скорой помощи сегодня, мягко говоря, оставляет желать лучшего. Больных сложнее будет доставлять в стационар хотя бы по этой причине, не говоря уже о качестве районных дорог.
Нынешние технологии позволяют лечить людей амбулаторно (без «заключения» больных в стационар) более эффективно, чем 20 лет назад. Но для этого, после упразднения ЦРБ, нужно озаботиться второй задачей – радикальным усилением первичного звена оказания медпомощи, звена общеврачебной практики, амбулаторной сети. Только тогда система создания госпитальных округов может состояться как реформа.
Он эту кашу заварил вполне серьезно
Дальнейшее реформирование здравоохранения пока окутано тайной. В связи с чем сегодня идет активное общественное обсуждение реформы. Президент Виктор Янукович для утверждения плана улучшения оплаты труда и социального обеспечения медработников отвел Кабмину срок до 1 декабря. Также до декабря правительство будет разрабатывать механизм обеспечения жильем медиков в сельской местности и составлять соответствующую смету для бюджета-2011.10 декабря украинцы смогут ознакомиться с законопроектом «О внесении изменений в основы законодательства Украины о здравоохранении», который готовится под руководством Николая Азарова. А 15 января Верховная Рада сможет ознакомится с проектами законов о порядке реформирования системы здравоохранения в упоминавшихся трех экспериментальных областях, об особенностях дальнейшей деятельности «реформируемых» медучреждений и новых формах закупки медицинских услуг. Кроме того, 30 ноября министр здравоохранения Зиновий Мытник утвердит необходимые для проведения реформы нормативные акты и методические материалы, 30 декабря – обеспечит усовершенствование подготовки специалистов по организации и управлению системой здравоохранения.
Эксперты ожидают увидеть в этих документах предпосылки для создания в стране так называемых кластеров – неформальных объединений медучреждений и обслуживающих медицину структур. Кластерная система успешно действует в той или иной форме в западных странах. Она подразумевает отделение государства от лечебного процесса и хозяйственной деятельности медучреждений. В свою очередь медики должны ограничиться лечением пациентов, а хозяйственные заботы легут на плечи автономных менеджеров. Лечебные учреждения должны существовать в виде своего рода неприбыльных предприятий. Этот пункт способен взорвать медицинское сообщество, поэтому никто из экспертов не решается озвучить его вслух. Но сделать это необходимо, и для этого нужна политическая воля правящих кругов.
Мастер-кластер
Кластер формируется по географической и профильной близости его участников. Например, кардиологический санаторий может входить в запорожский кластер, объединяющий медучреждения и их инфраструктуру в областном центре, и в кардиологический, объединяющий учреждения соответствующего профиля. В кластер входят непосредственно лечебные учреждения как самостоятельные юридические лица, производители медицинских препаратов, оборудования, ремонтно-строительные фирмы, банки и иные коммерческие структуры.Общим решением участников кластера принимается решение о приобретении (например, оптом, для всех участников кластера) товаров или услуг у предприятия, предложившего наиболее выгодные условия. В отличие от тендера, данное решение носит рекомендательный характер. Каждый участник кластера, как самостоятельное юридическое лицо, вправе принять другое коммерческое предложение. Но ему придется аргументировать свой выбор коммерческой целесообразностью перед другими участниками кластера, контролирующими органами и общественностью – в первую очередь потребителями медицинских услуг.Потребители, в свою очередь, должны иметь возможность влиять на решения участников кластера и их финансовое благосостояние. Для этого эксперты предлагают государству финансировать лечебные учреждения не напрямую и не через местные бюджеты, а через государственный медико-социальный банк, который должен быть создан. Банк, в свою очередь, выдает населению банковские карты этого учреждения. С ними пациенты могут обращаться в любое лечебное учреждение, а не только в находящееся по месту жительства, и получать установленный бюджетным финансированием объем медицинских услуг.
Таким образом, больницы и поликлиники будут заинтересованы в привлечении пациентов – их банковские карты будут единственным источников финансирования лечебного учреждения. Заинтересован будет и врач, заработная плата которого также будет зависеть от количества пациентов. Это своего рода система государственного медицинского страхования, дополнить (а возможно и основательно потеснить) которую со временем удастся частным страховым компаниям.Конечно, в таком случае появится другая опасность – заинтересованность медиков в том, чтобы люди чаще болели и прибегали со своими картами к медицинским услугам. Но эту проблему будет решать государство. Собственно, его функция после отстранения от процесса лечения и снабжения медицины и должна сводиться к контролю.В России существует государственная медицинская служба, рассматривающая жалобы на работу медиков, – Росздравнадзор. Подобная структура должна быть создана в рамках медицинской реформы и в Украине. Причем она не должна быть подведомственной Минздраву. Ее можно создать в рамках Госстандарта или системы защиты прав потребителей. Минздрав же должен разрабатывать для отрасли стандарты предоставления медицинских услуг, зафиксированное отклонение от которых ведет к карательным мерам. Таким образом государство позиционируется на стороне гражданина.
Геннадий Бобро: «Мои подчиненные зарабатывали по четыре-пять ставок»Во многих странах кластерная система усложнила жизнь коррупционерам – у участника кластера нет возможности договориться с поставщиком товаров или услуг об «откате». Когда решение принимается коллегиально, несколькими десятками участников кластера, система «откатов» теряет смысл – «заинтересовать» одновременно многих участников сложно.А пациент с медицинской картой является желанным для любого учреждения и врача. В Европе коррупция практически изжила себя, а обходительный и трудолюбивый профессионал имеет возможность получать вознаграждение в соответствии с результатом работы и объемом затраченных усилий, а не в соответствии со штатным расписанием.Запорожье имеет подобный опыт хозяйствования, достойный перенимания. В 1989 году среди экспертов, разработавших упомянутую в материале концепцию «Нового хозяйственного механизма» для Минздрава СССР, был тогдашний начальник Запорожского бюро судебно-медицинской экспертизы Геннадий Бобро. Возглавлявшееся им ведомство стало одной из площадок для внедрения новой концепции.
– Бюро работало в экспериментальном режиме почти три года, – рассказал «Правде» Геннадий Владимирович. – Никто не проверял, когда сотрудник пришел на работу, когда ушел. Не было ограничений и в зарплате. Сделал работу по установленному стандарту установленного качества – получи вознаграждение. В то время желанными для работников аналогичных структур в других областях были полторы ставки, которые надо было отрабатывать «часами», просиженными на рабочем месте. Многие сотрудники Запорожского бюро судебно-медицинской экспертизы получали, бывало, и четыре, и пять ставок в месяц. Да, они работали и по субботам, и по воскресеньям. Но люди вспоминают эту систему с благодарностью.
Каким путем пойдут нынешние украинские реформаторы – мы увидим своими глазами в ближайшее время. А понимание цивилизованного пути позволит нам дать заслуженную оценку реформе и политической системе, взявшей на себя ответственность за ее результаты.